工作程序

（五）向求助者说明保密原则

• 保密原则上既是职业道德的要求，也是心理咨询本身的性质所决定的。求助者的隐私和秘密可能就是心理问题的症结所在。求助者只有认为自己所说的一切都能得到保密的承诺时，者䏍敞开心扉，毫无保留地向咨询师倾诉，从而有助于问题解决。

• 伦理要求
• 法律要求
• 道德要求

• 在心理咨询过程中与求助者有关的信息均在保密范围内，心理咨询师不得随意打探与咨询无关的信息。

1. 什么是心理咨询（心理咨询的主要内容是协助求助者解决心理问题。）
2. 心理咨询如何进行
3. 主要解决什么问题（心理问题）
4. 不能解决什么问题（非心理问题）
5. 心理咨询是心理咨询师协助求助者解决各类心理问题的过程。“协助”表明，咨询是否成功在很大程度上取决于求助者是否有主动参与态度和行动。
6. 还要说明，咨询是一个过程，有些问题不是一次两次的交谈就能解决的，有时会有迂回曲折甚至反复，也有些问题甚至是难以完善解决的。为此，求助者要有充分的思想准备。

（三）把握正确询问方式

采用间接询问的方式，不可直接逼问

• 例 您希望我在哪些方面来帮助您呢？√
• 希望我能帮助您解决什么问题？√
• 想知道我在哪些方面能帮助您？√
• 您找我究竟想要解决什么问题呢？×

• 向求助者说明是否能向求助者提供帮助

第一单元 如何做好初诊接待

一、学习目标

• 学会按心理咨询原则与求助者进行第一次接触。

二、工作程序

（一）做好准备工作

1. 合理配置心理咨询场所（心理咨询场所在我国目前还没有一个统一的标准。目前你可以这样配置：环境安静、不被打扰、场安置了警示标志（正在咨询，请勿打扰）、房间做好门窗隔音设置，房间可以不用很大。房间里不要配置铁皮柜，颜色一致的桌椅，最简单的配置是：有两个带靠背的沙发，茶几，两个沙发的距离保持在一米左右。房间可以以暖色系为主，重在舒适指度。）
2. 应有仪态：服装整齐，座端正，表情平和（表情不能太热情、也不能太冷淡，保持温和、平和的状态，这样能更好的让求助者敞开心扉。）
3. 保持正常社交距离，保持正常咨询位置（保持让人舒服的距离，不远不近，一米至三米之内）（咨询师与来访者的之间是平等关系，沙发与沙发之间应保持90度至150度侧一点的距离（能让双方更加舒适。）保持平等、平衡关系与距离。无主次之分。）
4. 掌握言语和非言语交流技巧（咨询师通过言语的艺术，带着专业性的谈话与求助者沟通。非言语的交流技巧，主要指肢体语言，包括简单的嗯、啊，包括我们的手势、眼光、姿势、都属于是非言语交流技巧，对求助者起到非常重要的环节。）求助者往往都很敏感，所以咨询师的表情、眼神、动作、语言都会影响到求助者的心态。

1. 态度平和、诚恳
2. 示意让座
3. 平和地语言：“请进”，“请坐”（日常生活礼貌用语也体现社会文明、进步）

第一章 心理诊断技能

史杰

初诊接待与资料的搜集、整理

• 初步诊断非常重要，直接影响后现的咨询。
• 搜集资料、整理、分析才能得出更为准确的信息。

第一节 初诊接待与资料的搜集、整理。

• 初诊接待是建立良好咨询关系的开始，恰当的初诊接待能够使求助者感觉放松自然，并减轻紧张不安与疑虑，有利于建立一个可心有效工作的咨询关系。
• 初诊接待中，心理咨询师的主要任务在于提供一个让求助者释放压抑的空间，可以自由联想，可以谈论任何欲望与冲突，帮助求助者有机会深层地觉察自己，陪伴求助者一起探索求助者的问题与困扰。
•  

一个人有精神病性的表现，我们依然没看出来，依然在做咨询，这样有可能会对我们造成伤害。

另外还会造成法律问题，关于误判（比如这个人没有精神病性问题，因为我的咨询能力不过关的原因，以为这个来访者的种种表现是精神上出现了问题，那么就会把这个来访者推荐到精神科去，而由于精神科的医生特别忙，再加上先入为主的原因，也认为这个来访者有精神上的原因，而收入精神科去进行治疗，这就容易产生法律问题。）

第七单元 癔症

• 早称歇斯底里，是一种没有器质性病变（基础），以人格倾向为基础，在心理社会（环境）因素影响下产生的精神障碍。
• 癔症的发生，人格是非常重要的。
• 在生活中，与生活中发生的事件有关，也就是说癔症的发生与内（心理）外（环境）都有关系。

癔症临床表现复杂多样，归纳起来可分为如下三类：

一、分离性障碍

• 分离性障碍又称癔症性精神障碍，是癔症较常见的表现形式，包括癔症性意识障碍、情感爆发、癔症性假性痴呆（它与痴呆是有区别的，不是真痴呆）、癔症性遗忘、癔症性身份障碍、癔症性漫游（出现遗忘、夜行等状态）、癔症性精神病等。

二、转换性障碍

• 转换性障碍又称癔症性躯体障碍，表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性病变。

（一）运动障碍

• 感觉障碍包括痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。

（二）感觉障碍

• 感觉障碍包括感觉过敏、感觉缺少、感觉异常、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。

癔症没有意识障碍

癫痫发作的时候会出现癔症障碍

有癔症的人痉挛发作时与癫痫发作看似是一样的，实际上是有区别的。

一个20来岁年轻的舞蹈演员，参加表演的时候总是出现状态，导演对他说如果她再跳不好，就不取消她的演出机会。女孩一直很紧张，临上台时，脚崴了一下，不注意看是不明显的，但是女孩失明看不见了（心理因素而非生理疾病），后来大家都给他做了各种心理暗示，女孩戏剧般的好了。（这个女孩就是癔症性失明）

三、癔症的特殊表现形式

流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。

第六单元 心理生理障碍

心理生理障碍是与心理因素相关、以生理活动异常为表现形式的精神障碍

一、进食障碍（多发于女性身上）

• 包括：神经性厌食、神经性贪食、及神经性呕吐。（胖、失恋、爱美等引起。）

二、睡眠障碍

包括:失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇等）

三、性功能障碍

包括：性欲减退、阳疾、早泄、性乐高潮缺乏、阴挛、性交疼痛等。

第五单元 人格障碍

• 人格障碍是在个体发育成长过程中，因遗传、先天及后天不良环境因素造成的个体心理与行为的持久性的固定行为模式，这种行为模式偏离社会文化背景，并给个体自身带来痛苦。或贻害周围。
• 人格障碍一旦形成就难以改变。
• 好的人格是相对稳定的，不良病态的人格也是相对稳定的。
• 人格改变是指在后天的过程中，比如：受伤了，癫痫、酒精依赖、吸毒、等固定模式与人格障碍也是一模一样的。后天人格障碍与先天人格障碍是有区别的。
• 人格障碍它像神经症一样，它也是一种疾病。

临床常见的人格障碍

1. 偏执性人格障碍：以猜疑和固执已见为特点。
2. 分裂样人格障碍：以观念、行为、外貌装饰奇特；情绪冷漠、人际关系明显缺陷为特点。
3. 反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。
4. 冲动性人格障碍：以阵发性情绪爆发，伴明显冲动性行为为特征又称攻击性人格障碍。（对社会危害比较大的，基本都是反社会人格障碍人格表现。反社会性人格障碍多数要去查证过去青少年时期有没有品行障碍，很多青少年期有品行障碍的，会有更大的概率形成反社会人格障碍。或者是其他人格障碍状况。）（青少年时期家长的陪伴和引导非常重要。）
5. 表演性人格障碍：又称癔症人格障碍，以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点。
6. 强迫性人格障碍：以要求过分严格与完美无缺为特点。
7. 焦虑性人格障碍：特点是一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因㦇性地夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。
8. 依赖性人格障碍：特点是依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常常感到自己无助、无能和缺乏精力。

電視劇（過把癮）

其中這個女孩的父親因為出軌殺死了女孩的母親，導致女孩後期談戀愛的時候經常會衝動性的去處理事情。

第四单元 应激相关障碍

应激相关障碍又称反应性精神障碍或心因性精神障碍，是指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。

临床上包括：

一、急性应激障碍

• 急性应激障碍的患者在遭受急剧、严重的精神打击后，在数分钟或数小时发病，病程为数小时至数天；（血腥的场面、重大的打击，灾难）
• 主要表现为意识障碍，意识范围狭隘，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。

• 创伤后应激障碍又称延迟性心因性反应。是指在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件之后，数周至数月内出现的精神障碍。病程呈波动性，多数可恢复，少数可转为慢性，超过数年，最后转变为持久的人格改变。

1. 创伤性体验反复重现。闯入性重现（闪回）使患者处于意识分离状态，仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情绪，这种状态持续时间可从数秒到数天不等，频频出现的痛苦梦境，面临类似灾难境遇时感到痛苦。（创伤后体验反复重现，很痛苦。）
2. 对创伤性经历的选择性遗忘
3. 在麻木感和情绪迟钝的持续背景下，发生与他人疏远、对周围环境漠无反应、快感缺失、回避易联想起创伤经历的活动和情境。（跟抑郁比较接近，）
4. 常有自主神经过度兴奋（植物神经过度兴奋就是我们所说的自主神经功能障碍，所以会经常出现在头晕、惊慌、胸闷、气短、尿急尿频、恶心、呕吐、月经紊乱等等这些情况都有可能出现），伴有过度警觉、失眠。
5. 焦虑和抑郁与上述表现相伴随，可有自杀观念。

• 在重大的生活改变或应激性生活事件的适应期，出现的主观痛苦和情绪紊乱状态，常会影响社会生活和行为表现。
• 通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过6个月。
• 应激性事件可能已经影响了个体社会生活网络的完整性（居丧、分离等），或影响了较广泛的社会支持和价值系统（移民、难民状态等），或一种主要的发展中的转化和危机（入学、成为父母、未能实现个人希望的目的、退休等）。
• 个人素质或易感性在发病的危险度和适应障碍的表现形式方面有重要作用。

1. 抑郁心境、焦虑、烦恼、或这些情绪的混合。
2. 无力应付的感觉，无从计划或难以维持现状。
3. 一定程度的处理事务能力受损。（可心理解为社会能力受损，比如人际关系，比如社会能力和责任出现问题。）
4. 可伴随品行障碍，尤其是青少年。（品行障碍是指发生在青少年中的儿童期，例小学生、中学生中，如：偷窃、说谎、暴力等问题。父母常时间工作忙，把孩子交给老人，老人无法完全做到孩子监管的力度，导致孩子受社会影响，可能会一发不可收拾，孩子常逃学、说谎、打架、等状态容易发展成反社会人格障碍，反社会性人格障碍是非常难调解、治疗。）

第三单元 神经症

神经症只属于神经疾病，并不把它当成重型精神疾病的内容。

神经症（也称神经官能症）

是一组非精神病性的功能性障碍。主要表现为持久的心理冲突，求助者觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。

它的特点是心理冲突，求助者能觉察到这种冲突。所以痛苦。与精神障碍不同，精神障碍是觉察不到自己的冲突。

神经症

心理冲突分为两种：常形和变形。

（一）常形的特点

1. 与现实处境直接相联系
2. 涉及公认的重要生活事件
3. 常有明显的道德性质
4. 只是心理生理障碍

1. 与现实处境没有什么关系
2. 涉及生活不太重要的事件
3. 它不带有明显的道德色彩
4. 具有神经症性障碍的特点

• 1 分——不到一个月
• 2分——3个月到1年（记3个月至一年它就是两分。这样好记）
• 3分——1年以上

• 1 分——自己可以主动设摆脱
• 2分——自己摆脱不了，需借助别人的帮助或处境的改变者能摆脱
• 3分——几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导或陪伴娱乐或异地修养也无济于事。

• 1分——能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者
• 2分——工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工从生，或某些社交场合不得不尽量避免。
• 3分——完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避。

1. 总分为3 可以认为不够诊断为神经症
2. 总分4-5 为可疑病例，需进一步观察确诊
3. 总分≧6    可以考虑为神经症的诊断
4. 对精神痛苦和社会功能的评定，至少应该考虑近三个月（诊断病程必须达到三个月。）的情况，评定涉及的时间太短是不可靠的。

关于神经症有哪些类型呢？

神经衰弱、焦虑性神经症、恐怖性神经症、强迫性神经症、疑病性神经症、抑郁性神经症（抑郁性神经症不能简称为神经症。）。

这里需要注意神经症与精神病是不一样的。

第二单元 心境障碍

心境障碍早称情感性精神障碍（指躁狂、抑郁类的精神障碍。），是以明显而持久的情绪高涨或情绪低落为主的一组精神障碍。伴有相应的认知和行为改变，严重者可有幻觉，妄想等精神病性症状。大多有反复发作倾向，每次发病常常与应激性事件或处境有关。

一、躁狂发作

特点:（典型的三高症状）

• 情绪高涨
• 思维奔逸
• 精神运动性兴奋
• (注意，这里是症状而不是诊断。判断 一定要精准，诊断的结果才会准确，才不会发生经常误诊。)

发作形式：

• 轻型躁狂（躁狂的特点斐然有，但是非常的不明显，如果没有专业知识的人，是无法发现这个人是病态的。）
• 无精神病症状躁狂（躁狂的表现虽然符合躁狂的特点，但是没有精神病的症状。）
• 有精神病症状躁狂和复发性躁狂症

• 情绪低落（往往是指的持续的、一般是连续两周的情绪低落。）
• 思维缓慢（他自己觉得脑子变慢了，不如以前灵敏了，觉得工作效率变慢了，说话、动作、反应都变得迟顿了。）
• 语言动作减少和迟缓

• 轻型抑郁症（抑郁症的发生比较轻，临床病症的情况也不明显）
• 无精神病症状抑郁症（没有精神病状的抑郁症）
• 有精神病症状抑郁症
• 复发性抑郁症

怎么提高心理健康水平，是将来我们都需要做的问题。

三、双相障碍

• 表现为情绪高涨与情绪低落交错发作。（也就是躁狂抑郁在一个人身上都体现出来。）
• 比单向障碍要严重的多，治疗起来也困难得多。

四、持续性心境障碍

特点：

• 持续性并常有起伏心境障碍，每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。（它的每次发作都比轻躁狂的状态都要轻。）

发作形式：

• 环性心境障碍（反复出现心境高涨或低落）
• 恶劣心境（持续出现心境低落）

第四节 常见精神障碍

精神和行为障碍分为如下十一类

1. 器质性精神障碍
2. 使用精神活性特质引起的精神和行为障碍；
3. 精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍；
4. 心境障碍
5. 神经症性、应激相关的以及躯体形式障碍
6. 与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征
7. 成人人格和行为障碍
8. 精神发育迟滞
9. 心理发育障碍
10. 通常起病于童年与青少年期的行为和情绪障碍
11. 未特指的精神障碍。

• 通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。（功能性精神疾病，多数是对脑器质性没有损害的，所以大部分都有清晰的意识，所以不会出现思维不连贯这种症状。）
• （多数精神疾病智力不会出现问题，只有少部分人会出现脑器质性精神障碍，这个会对智力有影响。这种症状一般出现在老年人身上，也是一种智能衰退的现象，另外一种脑器质性障碍，发生在年轻人身上，要考虑是否脑部受了创作，有无车祸等状态导致的脑部既而引发的脑器质性功能障碍。）
• 多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退；（年轻人遭遇重大事故，亲人去世，精神上受到重大刺激之后，变成了精神分裂症，出现了精神异常症状，这类状态多数不会马上发生，而是过一段时间之后才会慢慢显现出来。而且这类病症反复出现，难以治愈。）
• 患病期自知力基本丧失。（自知力就是丧失，丧失就是没有了。关于这个内容它的束语描述，叫做自知力丧失、自知力消失、自知力恢复。束语上的描述一定要准确。）
• （精神分裂症有高难治愈、高致残率、严重影响人格、严重的甚至会影响家庭和安全。高复发率。最大的特点找不到具体原因，所以病因未明。）

• 妄想性障碍又称偏执性精神障碍，突出的临床表现，是出现单一的或一整套相关的妄想，并且这种妄想通常是持久的，甚至终身存在。妄想内容有一定的现实性，并不荒谬。个别可伴有幻觉，但历时短暂而不突出。病前人格（这个是病前的人格并不代表人格障碍，这个只是说明这个人有偏执情况。但是经过实验状况显示，通常有偏执人格情况说明的人，更容易患有偏执型人格障碍精神疾病。）多具有固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。病程发展缓慢，多不为周围人觉察。有时人格可心保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。（偏执性人格障碍的特点是，它是有连贯性，完整性，故事合理性的思维逻辑能力，也有一定的社会工作适应能力。这个与妄想性精神障碍是有区别的。妄想性精神障碍是一种脱离现实的病理性妄想。）

1. 在两周内急性起病
2. 以精神病性症状为主
3. 起病前有相应的心因
4. 在2-3个月内痊愈

五、精神运动性抑制

（一）木僵

• 患者不言不语、不吃不喝、不动，言语活动和动作行为处于完全的抑制状态，大小便没潴留。由于吞咽反射的抑制，大量唾液存在口腔内，侧头时顺着口角外流。如果言语活动和动作行为明显减少，但还没有达到完全消失的地步，则称之为亚木僵状态。
•  
• 木僵多见于精神分裂症紧张型，称之为紧张性木僵。临床上还可见到抑郁症的抑郁性木僵，心因性精神障碍的心因性木僵，以及脑器质性精神障碍的器质性木僵，这四种情况虽然都表现为木僵状态，但病因、治疗、预后各不相同，应该加以鉴别。

（二）违拗

• 违拗的患者对于别人要求他做的动作，不仅不执行，反而做出与要求完全相反的动作，称作主动性违拗。例如，要求患者张嘴时，患者反而把嘴闭得更紧。如果患者对别人的要求不做出任何行为反应，称作被动性违押。
• 违拗多见于精神分裂症紧张型。

（三）蜡样屈曲

• 患者不仅表现为木僵状态，并且患者的肢体任人摆布，即使被放在一个很不舒服的姿势，也可在较长时间内像蜡塑一样维持不动。如果将患者的头部抬高，做出好似枕着枕头的姿势，患者也可以很长时间内保持不动，称之为空气枕头。
• 多见于精神分裂症紧张型。

（四）缄默

• 患者缄默不语，也不回答问题，但有时可以用手势或点头、摇头示意，或通过写字与别人进等交流。
• 多见于精神分裂症紧张型和癔病型患者。

• 患者被动地服从医生或其他人的命令和要求，即使是完成别人所要求的动作对他不利，会使他难受，患者也绝对服从。例如，患者已经历过舌体被针刺的痛苦，再次让其伸舌头时，患者还是被动地服从。
• 见于精神分裂症紧张型。

• 刻板动作的患者会机械地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现。
• 多见于精神分裂症紧张型。

• 患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时出现，多见于精神分裂症紧张型。以木僵为主要临床表现，同时有违拗、蜡样屈曲、缄默、被动性服从、刻板言语、刻板动作、模仿言语、模仿动作等精神症状中的几个症状，就构成紧张性木僵症候群，是紧张症性综合征的一部分。紧张性木僵和紧张性兴奋单独或交替出现，就构成紧张症性综合征的全部内容。
• 多见于精神分裂症紧张型，也可见于脑器质性精神障碍等其他精神障碍。

• 意向倒错的患者的意向活动与一般常情相违背，导致患者的行为活动无法为他人所理解。例如，患者吃粪便、喝尿、喝痰盂里的脏水等。
• 见于精神分裂症症青春型。
• （古代 孙坚装疯卖傻故事案例）(现代也有人装精神异常情况来逃避法律制裁。)

• 作态的患者会做出幼稚愚蠢、古怪做作的姿势、动作、步态与表情。例如，做怪相、扮鬼脸等。
• 多见于精神分裂症一青春型。

• 强迫动作的患者会做出违反本人意愿且反复出现的动作。例如，强迫性洗手、强迫性地检查门是否锁好等。患者清楚地知道，自己做这些动作完全没有必要，并努力高潮摆脱，但徒劳无益，为此患者感到非常痛苦。
• 强迫动作多见于强迫症，也可作为强迫状态的一部分见于精神分裂症。
• 有的时候精神分裂症也会伴有强迫症状态，比如说，精神分裂症可伴发强迫症状，是强迫症还是精神分裂症伴发状况，它是发生在精神分裂症之前，发生在精神分裂症状之后，还是药物引起的，我们需要考证之后仔细做区分。
• 强迫症有70%的可能性伴发人格障碍，而人格障碍是非常难以治疗的，人格障碍治疗起来非常困难。

第三单元 意志行为障碍

一、意志增强

• 意志增强是指意志活动的增多，不同的精神障碍表现不尽相同。躁狂状态情绪高涨时，患者终日不知疲倦地忙忙碌碌，但常常是“虎头蛇尾”，做事有始无终，结果是一事无成。
• 而有被害妄想的患者受妄想的支配，不断地调查了解，寻找所谓的证据或到处控告等。

• 意志缺乏表现为患者缺乏应有的主动性和积极性，行为被动，生活极端懒散，个人及居室卫生极差。严重时患者甚至连自卫、摄食及性的本能都丧失。
• 意志缺乏多见于精神分裂症精神衰退时，也可见于痴呆患者。

• 意志减退是指患者的意志活动减少。意志活动减少常见下十下列两种情况：
• 第一种情况是抑郁状态，患者并不缺乏一定的意志要求，但受情感低落的影响，总感到自己做不了事，或是由于愉快感缺失，对周围的一切兴趣索然，觉得干什么都没有意思，以至意志消沉，使学习、工作做或家务劳动成绩受到明显的影响。患者对自身的这些变化，一般能够意识到，自知力可能部分存在；
• 第二种情况是意志减退者，可见于程度较轻的意志缺乏，即意志低下患者。
• 上述两类意志活动，较他们正常时都有明显的减少，但是这两类的内心情感体验不同，疾病诊断有别，治疗方案各异，应加以分辨。

• 协调性精神运动性兴奋时，患者动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致，并且和环境协调一致。患者的动作和行为是有目的的，可理解的。多见于情感性精神障碍躁狂发作。
• 不协调性精神运动性兴奋时患者的动作、行为增多与思维及情感不相协调。患者的动作杂乱无章，动机和目的性不明确，使人难以理解。多见于精神分裂症的青春型或紧张型，也可见于意识障碍的谵妄状态时。

二、以性质改变为主的情绪障碍

（一）情绪迟钝

• 患者对一般情况一点点能引起鲜明情感反应的事情反应平淡，缺乏相应的情感反应。情感迟钝不仅仅指正常情感反应量的减少，更具有特征性的是患者的一些高级的、人类所持有的、很精细的情感（例如劳动感、荣誉感、责任感、义务感等等）逐渐受损，但是还没有达到完全丧失的程度；
• 见于精神分裂症早期以及脑器质性精神障碍。

• 患者对一些能引起正常人情感波动的事情以及与自己切身利益有密切关系的事情，患者缺乏相应的情感反应。患者对周围的事情漠不关心，表情呆板，内心体验缺乏。
• 情绪淡漠多见于精神分裂症衰退期和脑器质性精神障碍。

• 患者常常因为一些细小或无关重要的事情而伤心落泪或兴奋激动，无法克制。
• 常见于脑动脉硬化性精神障碍，也可见于神经症的神经衰弱等功能性精神障碍。

• 患者很容易因为一些细小的事情而引起强烈的情感反应，持续时间一般比较短暂。常见于脑器质性精神障碍，例如脑动脉硬化性精神障碍。
• 也可见于躁狂状态等功能性精神疾病。
•  

• 患者在没有任何外界因素的影响下，突然出现不能控制的、没有丝毫感染力的面部表情。患者对此既无任何内心体验，也说不出为什么要这样哭和笑。
• 这是在脑器质性精神障碍时较为常见的一种精神症状。

• 是在痴呆基础上的一种“情感高涨”。患者经常面带单调并且刻板的笑容，连他自己都说不清高兴的原因，因此给人以呆傻、愚蠢的感觉。
• 可见于麻痹性痴呆和脑动脉硬化性精神病障碍。

第二单元 情绪障碍

一、以程度变化为主的情绪障碍

（一）情绪高涨

• 患者经常面带笑容，自诉心理高兴，就像过节一样。因而精力充沛，内心充满幸福感，睡眠减少，爱管闲事。自我感觉良好，自我评价过高。有的认为自己能力强，赚钱容易，花钱大方，可有夸大妄想。
• 有的患者易激惹，情绪易波动，说到伤心事，也会哭泣流泪，但是很容易随着别人为谁高兴的事情，而使患者恢复原先的好心情。情感高涨时动作行为有感染力，经常能引起周围人的共鸣。
• 如果思维奔逸，情绪高涨，去拿增多同时存在，刚构成躁狂状态，多见于情感性精神障碍躁狂发作。

• 情绪低落的患者经常面带愁容，表情痛苦悲伤。自诉精力不足、失眠（或睡眠过多）。患者变得喜欢安静独处，原因是患者由于思维迟缓对社会变得顾虑重重。患者的愉快感缺失，原有有业余爱好和个人兴趣不复存在。患者自我感觉比实际情况要差，自我评价过低。自信心不足，流于自谦，患有自责自罪、自罪妄想。有时长吁短叹。患者会有自杀企图和行为。
• 如果思维迟缓、情绪低落、动作减少同时存在，则构抑郁状态，多见于心境障碍抑郁发作，也可见于器质性和躯体疾病所致精神障碍，如脑卒后抑郁等。

• 焦虑的患者在缺乏充分的事实根据和客观因素的情况下，对其自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张害怕，顾虑重重，犹如大祸临头，惶惶不可终日，即使多方解劝也不能消除。常常伴有憋气、心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。
• 严重的急性焦虑发作，称惊恐发作，患者常常有濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳加快、手心出汗、尿频尿急等自主神经功能紊乱的症状。
• 惊恐发作一般持续几侰到半个小时左右。
• 焦虑和惊恐发作多见于焦虑神经症、惊恐障碍。

• 不同的学者从不同的角度对焦虑有着各自的理解。

• （1）与处境不相称的痛苦情绪体验，典型形式为没有确定的客观对象和具体而固定的观念内容的提心吊胆和恐惧，文献中常称为漂浮焦虑或无名焦虑。
• （2）精神运动性不安，坐立不安，来回走动，甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖。
• （3）伴有身体不适感的植物神经功能障碍，如出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感等。（这些表现都是自主神经功能障碍。）
• 这些症状无法用常理和检查，来下定论。

• （1）躯体化是广义的转换的一种形式
• （2）心理的东西变成随意肌或特殊感官的功能障碍称为转换，而心理的东西变成植物功能障碍则称为躯体化。

• 只有焦虑的情绪体验而没有运动和植物神经功能的任何表现，不能合理地视为病理症状。反之，也是如此；
• 因此，必须坚持的原则是，没有精神症状就不能诊断为任何一种精神障碍；不论有多少躯体症状也不能构成确定精神障碍的诊断根据，因为无法断定身体症状究竟是焦虑的躯体化，还是抑郁的躯体化，还是其他心理的东西的躯体化。

• 对病人的精神状态进等理解和描述，必须通过学习和锻炼者䏍逐渐掌握。
• 在这个学习过程中，排除各种理论（尤其是精神分析理论）的干扰，是必要的。

• 正常人面临危险处境时也会出现恐怖这一情绪反应，并伴有明显的心悸、气短、尿频、出汗、四肢震颤等自主神经功能紊乱的症状，这是容易为他人所理解的。
• 某些患者遇到的特定的境遇（例如参加集会）或某一特定事物（例如看到家犬或剪刀等尖锐的物品时），随即产生一种紧张恐惧的心情，患者明智没有必要，但患者却无法摆脱这种恐怖的内心体验。脱离这种特殊环境或事物时，紧张恐惧的心情随即消失。（参加集训、参加聚会、特定场合，他没有办法克服心里的恐惧，这个就是病理性恐怖，也就是我们所说的恐怖症。）
• 多见于恐怖症。

四、自知力障碍

• 自知力是指患者对其自身精神病态的认识和批判能力。
• 神经症患者通常能认识到自己的不适，主动叙述自己的病情，要求治疗，医学上称之为自知力完整。
• 精神病患者随着病情进展，往往丧失了对精神病态的认识和批判能力，否认自己有精神疾病，甚至拒绝治疗，对此，医学上称之为自知力完全丧失或无自知力。
• 凡经过治疗，随着病情好转、显著好转或痊愈，患者的自知力也逐渐恢复，由自知力部分恢复到完全恢复。
• 自知力是精神科用来判断患者是否有精神障碍，精神障碍的严重程度，以及疗效的重要指征之一。

三、注意、记忆与智能障碍

1 注意障碍

注意对判断是否有意识障碍（特指对周围环境的意识障碍）有重要意义，意识障碍时总是伴有注意障碍，常见的有：

注意减弱

• 患者主动和被动注意的兴奋性减弱，以至注意容易疲劳，注意力不容易集中，从而记忆力也受到不好的影响。多见于神经衰弱症状群、脑器质性精神障碍及意识障碍时；

注意狭窄 

• 患者的注意范围显著缩小，主动注意减弱，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物，见于有意识障碍时，也可见于激情状态、专注状态和智能障碍患者；

2 记忆障碍

（1）记忆增强 

• 是一种病理的记忆增强，表现为病前不能够并且不重要的事情都回忆起来。
• 见于情感性精神障碍躁狂发作或抑郁发作，也可见于偏执状态。

（2）记忆减退

• 可表现为远记忆力和近记忆力的减退。脑器质性损害患者最早出现的是近记忆力的减退，患者记不信最近几天，甚至当天的进食情况，或记不住近几天谁曾来看望等等。病情严重后远记忆力也减退，例如，回忆不起本人经历等。
• 主要见于脑器质性精神障碍。

• 顺行性遗忘 是指患者不能回忆疾病发生以后一段时间内所经历的事情。例如，脑震荡、脑挫伤患者回忆不起受伤后到意识恢复清晰前这一段时间内所发生的事情。
• 逆行性遗忘 指患者忘掉受伤前一段时间的经历。它的指由受伤一刻开始，直至受伤前最后一件能清晰回忆的事情上。典型的逆行性遗忘对脑外伤性精神障碍的诊断有参考价值。
• 心因性遗忘症 指对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，通常与这一阶段发生的不愉快事件有关，可见于癔症。

• 是记忆错误，对过去曾经历过的事情，在发生的时间、地点、情节上出现错误的回忆，并坚信不移。多见于脑器质性疾病。

• 患者在回忆中将过去事实上从未发生过的事情，说成是确有其事。
• 患者以这样一段虚构的事实来弥补他所遗忘的那一片段的经历。由于有虚构症状的患者常常有严重的记忆障碍，因而记不信曾经说过的、属于虚构的内容，其虚构的内容常常变化，并且很容易受暗示的影响。
• 多见于脑器质性疾病 柯萨可夫综合征（遗忘综合征）患者同时出现记忆减退（特别是近记忆力减退）、错构、虚构及定向力发生障碍。

• 指先天或围产期在生长发育成熟以前，由于多种致病因素的影响，使大脑发育不良或发良受阻，以致智能发育停留在某一阶段，不能随着年龄而增长，其智能明显低于正常的同龄人。
• 导致精神发良迟滞的致病因素有遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等。

• 是一种综合征（症候群），是意识清楚情况下后天获得的记忆、智能的明显受损。主要临床表现为分析综合判断推理能力下降、记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，并伴有精神和行为异常，例如思维贫乏、情感淡漠、行为幼稚、低级的和本能的意向活动亢进等。应与假性痴呆进等鉴别。

2 强迫观念（强迫性思维）

• 指某一种观念或概念，反复地出现在患者的脑海中。患者自己知道这种想法是不必要的，甚至是荒谬的，并力图加以摆脱。但事实上常常是违背患者的意愿，想摆脱，又摆脱不了，患者为此而苦恼，常伴有强迫动作。

2 强迫观念（强迫性思维）

可表现为：

• 强迫性回忆 反复回忆某些事情经过
• 强迫性穷竭虑 反复思索某些毫无意义的问题
• 强迫性计数 反复对高层建筑物的层数进行计数
• 强迫性怀疑 总是怀疑自己的行动是否正确
• 强迫性对立观念 脑中部是出现一些对立的观念

强迫性的特点是什么？反复在脑海中出现。强迫性思维是不是他自己的思维，是的。他自己想要这样反复强调吗？不想。想摆脱摆脱不了。他也没有办法。

强迫观念与强制性思维临床意义完全不同，必须鉴别强迫观念多见于强迫症。强制性思维多见于精神分裂症。

强迫观念常伴有强迫动作。

3 超价观念

• 超价观念是一种在意识中占主导地位的错误观念。它的发生虽然常常有一定的事实基础，但是患者的这种观念是版面的，与实际情况有出入。只是由于患者的这种观念带有强烈的感情色彩，因而患者才坚持这种观念不能自拔，并且明显地影响到患者的行为。
• 超价观念多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。

除上述常见的妄想外，根据妄想内容的不同，还可以分出很多其他种类的妄想，如被窃妄想、变兽妄想、非血统妄想等。

不同的精神障碍尽管都可以出现妄想，但是在妄想的结构和内容上是有区别的，这些区别在一定程度上反映了这些疾病本身的特点，分析这些特点对疾病的诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。

按照妄想的起源以及记在与其他精神症状的关系分类，可以将妄想分为原发性妄想和继发性妄想两大类。

（1）原发性妄想

是突然发生，内容不可理解，与既往经历和当前处境无关，也不是起源于其他精神异常的一种病态信念。

原发性妄想 妄想的产生非常突然，找不到任何心理学上的解释，此形式最为常见。

妄想知觉 指患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义。

妄想心境 指患者对他所熟悉的环境突然感到气氛不对，周围环境已经发生了某种对他不利的变化，使得患者有某种不祥的预感。此时患者尚不能明确地说出周围空间发生了什么对其不利的事情。若未能得到及时治疗，常进一步发展为被害妄想。

原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对精神分裂症的诊断有重大参考价值。

（2）继发性妄想

是指以错觉、幻觉、逻辑推理障碍情感高涨或低落等精神异常为基础所产生的妄想，或者在某些妄想的基础上产生另一种妄想。继发性妄想可以见于很多种精神疾病，在诊断精神分裂症时，其临床意义