案例一：个性特点        内向 追求完美 好胜心强

事件               失恋

心理生理障碍  睡眠（此案例无准确描述睡眠状况）

社会功能         学习效率下降

自认为             说明有自制力  对自己的状态能够准确评价       有求助动机

案例二：有别人陪同前来，要考虑愿不愿意来，求助动机如何  反应自制力

两个月的病程   事件荒谬

违背主观世界与 客观世界的不统一原则

出现幻听（评论性幻听） 及被害妄想

无法说服  被害妄想是真实存在的（荒谬离奇毫无根据坚信不疑不可说服是妄想的特点）  是典型的精神分裂症

案例三 ：  希望工程 （具体的行为抽象的概念联系在一起）----   病理性象征性思维      意志行为问题  

乱花钱，买东西分给别人

破裂性思维  ----句与句直接无联系

无求助动机无自制力

说话不着边际----  思维散漫  慢慢的思维破裂

病程十年以上

不修边幅----意志减退 发展成意志丧失

 精神分裂症早期症状（思维散漫）  意志缺乏 

二、知情同意书的关键因素

4、治疗中可能 的风险和益处

（1）在知情同意书中应该列出潜在的风险和益处，这部分看似简单，实则不然。披露潜在的风险和益处是咨询师随着知情同意的进行而做出的，难点在于除了咨询师或治疗师所说的以外，来访者无法预期何种风险和益处可能增加。因此，咨询师要全面总结咨询和治疗中的风险和益处，来访者据此来认可知情同意书中风险和益处这一部分。

• 遵守基本的伦理原则可以帮助咨询师操控未知的领域。诚实的伦理准则 --相信自己的专业知识，遵守对来访者的承诺--可以帮助咨询师公平地说明咨询的利弊。

（2）知情同意书不是招揽来访者的销售手段或修辞方式，而是帮助来访者对自身的心理健康治疗做出决定的机制，因此，无论夸大咨询的好处还是隐瞒治疗的风险者是不符合伦理的，违反了真诚原则和关爱原则 。

（3）治疗的益处，可以理解 为将不令人满意的想法、感受或行为，改变令人满意的。然而，当夫妻一方进行个体咨询，而另一方去不进入治疗过程，虽然可能减少了痛苦，但增加了离婚的风险，

• 伦理和知识相伴行，知情同意书中陈述的风险和益处应该忠实于我们的专业知识，这些知识源于我们对治疗如何影响人们生活所取得的实证研究证据
• 我们在过去的实践中，通过过程、感悟，理解到的真实感受。

5、治疗的选择

• 治疗的选择范围包括：不治疗、药物评估、在不同流派咨询师那里进行咨询、与信任的家庭成员或朋友交谈、参与自助团体、使用基于躯体的治疗--如针灸、冥想、按摩、或者结合使用几种疗法。

6、做出知情同意的能力，不受胁迫

• 个体必须有能力做出知情同意，且不受胁迫 
• 例如，一个吸毒的人就很难有能力做出治疗的决定。同样，某位妇女勉强地接受了咨询，因为她的女儿和女婿要求她这么做，不然就不让她再见外孙女，等等。这些情况都属于在胁迫情况下做出的，而不是自由决定。

知情同意

二、知情同意书的关键因素

1. 所提供的治疗性质
2. 咨询师本身的信息
3. 咨询师和来访者之间保密关系的性质，保密例外情况
4. 治疗中可能的风险和益处
5. 治疗的选择
6. 做出知情同意的能力，不受胁迫
7. 拒绝、终止治疗而不受惩罚的权利
8. 办公时间、联系方式、紧急事件的处理方法
9. 收费情况及支付方式
10. 个体健康情况的私密性

• 知情同意书应该对所提供的咨询服务有清晰地描述。该描述应该对所进行的治疗提供足够的信息，让对方理解。治疗的性质应该用普通人容易 理解 的语言进行描述。咨询师有义务说明自己的理论框架和治疗取向或治疗形式。
• 治疗取向或治疗形式包括了个体咨询、夫妻咨询、婚姻治疗、家庭治疗、团体治疗、以及其他整合治疗。

• 该部分要全面、准确地说明咨询师的资格证明、从业执照、受训和的擅长的领域、提供的服务类型。

知情同意

知情同意不仅仅只是一个签过字的，用来保护咨询师的证明文件，而是咨询师和来访者建立关系的过程。通常分四部分：

一、来访者阅读

二、咨询师询问是否有疑问

三、来访者签字

四、是一个持续过程，随着咨询的进行，会动态告知来访者治疗进状况或其他的治疗选择

知情同意是一个进行中的关系过程，包括与来访者一起讨论治疗的本质、有效性、未来的治疗计划与目标。所以，知情同意是一个生动的、动态的过程，反映了咨询关系的质量以及来访者与咨询师合作的质量。

一、同意咨询的法律和伦理基础

同意咨询是所有咨询和治疗的重要条件，最重要的是要在伦理和专业范围内理解知情同意

知情同意是在伦理上对来访者表示关心，是为了尊重来访者的自主性，以及自我决定的权利。

既往史：精神心理疾病  躯体疾病  

           心理咨询和心理治疗的经历

对既往的治疗过程有什么评价 

诊断、治疗结果如何

当时就诊原因，哪些是身体的，哪些是躯体的

，二者关系如何

睡眠  饮食   

3、如果过去看过心理医生，很可能是由于咨询或者治疗效果不好而来，其原因之一有可能就是诊断不正确，要详细了解，重新诊断，不要盲从。

摄入行谈话   收集求助者的信息 

求助者主动提出     咨询师观察到的疑点  心理测评结果分析  上级咨询师确定的目标  遇到一个以上内容时分清前后主次分别处理

注意事项  避免紧张情绪 多练习  语速把握 避免方言  使用专业术语 遵守保密原则 保密是有条件的么不是无限的  咨询工作有局限性不要夸大  咨询和测量的效果  禁止做多余的动作

说明求助者的权利与义务

求助者有权利选择咨询师  

保密

四、两难困境：

儿童权利与保密孩子的隐私权和父母的知情权的冲突存在争议，受多元化文化因素的影响。

保密的要点总结

1、保密是咨询过程中的基础，它产生于重视他人隐私和自主性的关怀伦理。

2、保密是一种关系性的、多元文化的考虑环境因素的行为，目的在于提升和增加来访者的福祉

3、保密产生于善行、尊重隐私和无伤害的伦理原则，并且他作为关怀伦理比作为规定和职责的伦理可以理解得更为充分。

4、保密为积极的治疗关系提供了基础，在其中矫正性的安全依恋很有可能引起积极的治疗结果

5、法定对信息沟通保密是在法律中所体现的对于咨询师和来访者之间交流隐私和保密的尊重

6、保密不是绝对的，例外包括虐待、自杀以及对他人的威胁。

7、咨询师可以通过增进个人发展和专业发展的方式学习把握强制性报告义务

8、儿童没有被给与保密的法律权利，但存在争论，要考虑父母和孩子的关系特性、文化、价值观等因素。

说明保密原则

保密原则既是职业道德，也是心理咨询本身性质所决定的

保密内容  在咨询过程中与求助者有关的信息均在保密范围，咨询师不得随意打探与咨询无关的信息  莫要好奇

保密例外    泄密程度控制在最小范围内

1，求助者同意

2，司法机关

3，针对咨询师的伦理或法律诉讼

4，咨询中出现法律规定的保密问题限制如报告虐待儿童老人等

5，求助者可能对自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁的

6，求助者有患危及生命的传染病

遵守保密原则的重要性

尊重求助者的自主性  体现心理咨询师的诚信  避免对求助者造成伤害  是求助者获得安全感 利于建立良好的咨询关系

宣泄讲诉也是一种咨询

向求租者说明心理咨询的性质     什么事心理咨询  咨询如何进行  主要解决什么

出诊接待

请进请坐

间接询问，不可直接逼问

你希望 我在 哪方面来帮助您呢？正确

希望我能帮助您解决什么问题呢？正确

想知道我在哪方面能够帮助您？正确

你找我究竟（到底）要解决额什么问题呢？错误

什么事？你来做什么？错误

询问结束后明确表明态度（之间要有你来我往的讯问过程，要有问话回答的几个回合，不能听完就下结论）是否可以提供帮助！

心理问题？神经官能症？基本功不扎实，易误诊

如何初诊接待

场所安静 不被打扰 警示标志 （勿打扰） 隔音  有家的温馨舒适  办公座椅不要  沙发 环椅 茶几   花哨冷色调不要

 仪态  表情不要太热情，也不要太冷淡

 社交距离  咨询位置 一米以上（1--1.5） 九十度夹角（90--180）

言语交流 技巧是专业基本功

非言语是肢体语言，重视非言语交流，仰头，抱胸，跷二郎腿 ，身体后仰，心不在焉，表情冷淡会有负面影响。肢体语言   嗯，啊，是。目光温和，亲切。

礼貌接待方式和语言  态度  让座  请字

思维障碍：

（一）思维形式障碍：联想障碍和思维逻辑障碍

1、思维奔逸

兴奋性的思维联想障碍  量增加 速度加快

语量多，语速快，口若悬河，词汇丰富  自诉脑子 反应灵敏（脑子转得快）

严重时，夹杂着联想（音联和意联）

躁狂

2、思维迟缓

语量少，语速慢  语音低沉为 

思维空白——精神分裂症晚期

4、思维松弛或思维散漫

——精神分裂症早期

5破裂性思维

内容缺乏内在意义的连贯性和逻辑性

5、破裂性思维

6、思维不连贯

知觉障碍：错觉和幻觉

错觉：歪曲的知觉

幻觉：无对象的知觉  

错觉和幻觉的区别：

有对象和没对象

按器官划分：

幻觉

幻视：

幻嗅：（异味感）

幻味：在食物或水中尝到某种特殊的怪味道。

幻触：

内脏性幻觉：

按体验来源：

真性幻觉

假性幻觉

、按幻觉产生的客观条件：

1、功能性幻觉 ：救护车声音——完啦完啦

2、思维鸣响或思维回响：听到自己所思考的内容

3、心因性幻觉

（三）感知综合障碍：

1、视物变形症

2、非真实感——抑郁症  神经症 精神分裂症

3、窥镜症——认为自己面孔或体形改变了形状——精神分裂症或脑器质性精神障碍

4、意识水平   注意力品质

5、暗示性

6、康复能力

7、心理自控能力

8、自信心

9、社会交往

10环境适应能力

评估心理健康的标准：

三标准论：体验标准  操作标准  发展标准

不能孤立，要联系起来综合考察 

体验标准：

良好心情和恰当的自我评价

操作标准：

核心是效率，

发展标准：

纵向（核心 词）

十标准论：

1、心理活动强度

抵抗力主要和人的认识水平有关，对外部事件有充分理智的认识时，就可以相对减弱刺激的强度  另外，生活经验，性格特征，当时所处的环境条件 以及神经系统的类型，都会影响抵抗能力。

2、心理活动的耐受力  

3、周期节律性

二、保密问题的法律方面

特许保密

• 一般是指法律中规定了心理治疗师与来访者之间交流的隐私权利，除非是法律特别指明，否则不可强迫透露，即心理治疗的拒绝透露内情权以及拒绝透露内情权的例外。
• 通常的例外情况包括：
• 要求报告对未成年人、老人和残障成年人的虐待
• 如果在治疗中提及对第三方的威胁，则有义务警告他们
• 在法律诉讼中，来访者将他们作为心理咨询来访者身份带入事件中，例如使用暂时的精神错乱为犯罪辩护

虐待与保密

• 专业性人员有权利报告虐待性人员，进行保护。
• 目的是保护弱势人群不被伤害或者是不持续被 伤害。

自杀与保密 

• 评估自杀危险始终是一个重要的临床关注点。自杀计划越致命，对治疗干预的要求就越紧急。自杀干预：与来访者建立 不自杀协议，或家庭成员24小时看护，或非自愿住院
• 区分有自杀意思 或有自杀意向或只是觉得活着没有意思 ，自杀意向不明确。

引导来访者积极、向上的生活态度，

自杀倾向越明显，越是需要采了取非正常手段。

需要家人的配合，需要对来访者做合理的评估。

强烈事件的冲击，这对自杀也难以预防。

三、保密例外

威胁他人与保密 

当来访者威胁伤害他人时，其隐私权将受到限制，则违背了保密是合法的。

第三节

一、保密概念的伦理基础

• 我们可以从善行、无伤害、关怀和尊重他人隐私这几项伦理原则中找到保密概念的伦理伦理基础
• 保密提供了一个框架，在其中来访者可以表露和探索他们自身或他们关系中有问题的、造成个人痛苦的方面，而这些如果在咨询之外为人所知，就可能 造成感概或伤害
• 从根本上来说，保密确保咨询过程对来访者来说是安全的，如果来访者在咨询关系中没有受到保密的专业规定和法律规定的保护，那么很难想象还有谁会去咨询。来访者相信他们对其个人世界和情绪世界所进行的表露受到咨询师的保护，不会透露给任何其他人。
• 因此 ，真正的咨询过程取决于这各信任关系的发展程度，保密是其基础的核心部分，保密是治疗者或助人者与病人或来访者之间一种神圣的信任。

善行与保密

• 善行的伦理原则引导咨询师为善行的福祉而行事，尽其所能促进来访者的成长与发展（来访者可以被 理解为个体、夫妻或整个家庭）。善行是保密的根源之一，因为它为来访者提供了安全和尊重的环境，这是增进来访者福祉的基本步骤
• 对咨询师来说，思考善行的伦理原则很有帮助，因为它解释了大多数成为咨询师的人进入这个专业的初衷，帮助他人和提供服务的愿望。

无伤害与保密

• 无伤害的伦理原则要求咨询师最大限度地避免对来访者造成伤害，虽然有些伤害是非故意的。无伤害原则要求咨询师有足够的知识和能力去检查他们的临床实践和记录保存，以便尽其所能地避免来访者受到无意间的伤害。
• 在咨询领域，提问或是提出来访者之前并没有认为有问题的方面可能 会成为非故意伤害的来源

关怀与保密

• 关怀伦理促进保密行为，在于引导咨询师保护心理咨询治疗关系的保密特性，促进来访者对咨询师最大限度 的信任，创造出一个安全环境，使来访者开始自我反思和自我表露。这种开放和信任是有活力的治疗联盟的基础，也被认为民是对积极的治疗改变作出贡献的主要因素。

尊重隐私与保密性

尊重隐私与认可来访者的自主权密不可分，遵守伦理的咨询师认识到，是来访者而不是咨询师有权力控制个人心理健康信息的传递。没有对隐私的保密，就不可能 期待来访者对咨询师透露痛苦或尴尬的信息并希望获得缓解和帮助

这种咨询师和来访者之间支持与信任的关系也是来访者积极改变和促进治疗成功的关键因素，无论何种咨询模式都是如此。

环境领域 组织伦理-团体价值观维度

在组织伦理-团体价值观维度，组织和团体的规范也会影响咨询师如何把握与来访者的界限，避免利益冲突（学会、协会等）

如果组织对利益冲突和界限侵犯有清楚的政策，并提供讨论这些问题的空间，那么在该组织工作的咨询师更可能意识到这些问题，较少发生界限侵犯的问题